お名前（漢字）（必須） | 姓名 |
|---|---|
お名前（フリガナ）（必須） | セイメイ |
性別（必須） | |
生年月日（必須） | 年 月 日 |
現在お住まいの住所 | 郵便番号（半角数字） - 都道府県 市区町村 番地・建物名等 |
固定電話番号 | -- |
携帯電話番号（必須） | -- |
勤務先（必須） | |
勤務先名（必須） | |
社員番号 | |
メールアドレス （半角英数字）（必須） | |
ご希望の連絡方法（必須） | |
補償開始希望日 （入居予定日）（必須） | 年 月 日 |
保険期間（必須） | |
物件所在地（必須） | 郵便番号（半角数字） - 都道府県 市区町村 番地・建物名等 |
建物の所有状況（必須） | |
物件所有者名・続柄 （必須） | |
保険の対象（必須） | |
建物形態（必須） | |
建物用法（必須） | |
建物の延床面積（平米） （必須） | 平米
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建築年月（必須） | 年 月 |
建物の構造（必須） | |
地震保険を希望しますか （必須） | |
保険料払込方法（必須） |
他社の見積書や保険証券がある場合は、写真をアップロードしてお送りください。
携帯のカメラで撮影の上、送信をお願いします。（ファイルサイズ：1枚につき2MBまで）
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MICのHPをお知りになった きっかけ |
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