お名前（漢字）（必須） | 姓名 |
|---|---|
お名前（フリガナ）（必須） | セイメイ |
性別（必須） | |
生年月日（必須） | 年 月 日 |
電話番号（必須） | -- |
ご自宅住所（必須） | 郵便番号（半角数字） - 都道府県 市区町村 番地・建物名等 |
勤務先（必須） | |
勤務先名（必須） | |
社員番号 | |
メールアドレス （半角英数字）（必須） | |
補償開始希望日 （お車の納車予定日） （必須） | 年 月 日 |
お車の使用目的（必須） | |
主に、お車を運転される方（必須） |
次の関連資料の写真をアップロードしてお送りください。
①お車の情報がわかる資料 車検証 （納車前の場合は お車の注文書等）②現在有効な自動車保険のご契約がある場合は ご契約内容のわかる保険証券（表裏両面）
③中断証明書発行をお持ちの場合は 中断証明書
【上記資料がお手元にある場合】
携帯のカメラで車検証を撮影の上、送信をお願いします。
アップロードは（1枚目）
アップロードは（2枚目）
アップロードは（3枚目）
【上記資料がお手元に無い場合】お分かりになる範囲で構いませんので、以下ご入力ください。
お車の型式 | |
|---|---|
初度登録年月 | 年 月 |
登録番号 | |
車体番号 | |
車両購入金額 | 円 |
車両所有者 | 姓名 |
団体扱自動車保険割引制度を お知りになったきっかけ |
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